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Autoimmunhepatitis (CAAH)
Die Ursache der CAAH war lange ungeklärt. Kein Krankheitserreger (z.B. Virus), Defekt im Stoffwechsel (z.B. Wilson-Erkrankung) oder schädigender Stoff (z.B. Alkohol) konnte für das Krankheitsbild verantwortlich gemacht werden. Durch bestimmte Blutuntersuchungen kam man schließlich der Natur der CAAH auf die Spur. So konnte bei den Erkrankten eine Vielzahl an Abwehrstoffen gegen körpereigene Zellen oder Zellbestandteile nachgewiesen werden, so z.B.:
- antimitochondriale Antikörper (Abwehrstoffe gegen sog. Mitochondrien, den "Kraftwerken" der Zellen)
- antinukleäre Antikörper (Abwehrstoffe gegen Zellkerne)
- Antikörper gegen glatte Muskulatur
- Antikörper gegen die Leberzellmembranen (Abwehrstoffe gegen die Leberzellhäute)
- Antikörper gegen leberspezifisches Eiweiß
Der Nachweis dieser Antikörper weist auf den "autoimmunen" Charakter einer Leberentzündung hin. So lassen sich bei diesen Patienten weder Viruseiweiße (= Antigene) noch spezielle Abwehrstoffe (= Antikörper) gegen Hepatitis-Viren, die für eine Infektion sprechen würden, nachweisen.
Da es aber auch Patienten mit Autoimmunhepatitis gibt, die keine antinukleären Antikörper haben, sollte bei einer chronischen Hepatitis mit Verdacht auf eine autoimmune Entstehung das Blut auf weitere, seltenere Marker der Autoimmunhepatitis wie die Antikörper gegen die Leber- und Nierenmikrosomen (LKM-Antikörper), gegen das sog. lösliche Leberantigen (SLA; Antigen = Eiweiß, das eine Abwehrreaktion in Gang setzen kann) und gegen das Lebermembranantigen (LMA) in speziellen Laboratorien untersucht werden (entsprechende Adressen können Sie gerne über die Deutsche Leberhilfe e.V. anfordern). Entsprechend der verschiedenen Antikörperbefunde im Blut werden heute drei verschiedene Formen der autoimmunen chronisch aktiven Hepatitis unterschieden:
Die erste Form zeichnet sich durch einen hohen Blutspiegel antinukleärer Antikörper (ANA) aus. Sie wurde früher als lupoide Hepatitis bezeichnet. Die zweite Untergruppe erlangt zunehmende Bedeutung und ist durch Antikörper gegen das mikrosomale Antigen aus Leber und Nieren gekennzeichnet. Diese Abwehrstoffe werden auch als LKM-Antikörper bezeichnet. Die LKM-Abwehrstoffe richten sich gegen bestimmte Enzymeiweiße der Leber- und Nierenzellen, die u. a. wichtige Funktionen im Entgiftungsstoffwechsel einnehmen. Die durch Auftreten von LKM-Antikörpern gekennzeichnete Autoimmunhepatitis beginnt oft im Kindesalter. Es findet sich häufig ein Mangel an speziellen Abwehrstoffen (IGA), daneben treten oft Gelenkschmerzen, eine Schilddrüsenentzündung, eine Dickdarmentzündung und eine Weißfleckenerkrankung der Haut (= Vitiligo) auf. Die dritte Form ist durch Antikörper gegen das lösliche zytoplasmatische Leberantigen gekennzeichnet. Diese Abwehrstoffe richten sich gegen lösliche Eiweiße der Leberzellhäute, also der Leberzellmembranen.
Andere Blutuntersuchungen (z. B. über zufällige Häufung der sog. Histokompatibilitätsantigene HLA-B 8 und HLA-DRW 3) lassen vermuten, dass es sich bei der CAAH um eine ererbte, d. h. im Erbgut verankerte Erkrankung handelt. Weitere im Blut nachzuweisende Veränderungen sind eine variable Erhöhung des gelben Gallenfarbstoffes Bilirubin und eine Erhöhung der sog. Transaminasen (Fermente, die aus dem Eiweißstoffwechsel der Leberzellen stammen und von einer geschädigten Leber vermehrt freigesetzt werden). Im Blutbild kann es zu einer Verminderung der Blutplättchen sowie der weißen und roten Blutkörperchen kommen. Schließlich findet man - wie bei fast allen entzündlichen Erkrankungen - eine Beschleunigung der Blutsenkung.
Wer ist betroffen? Wie wird die Diagnose gesichert?
Hauptsächlich werden junge Frauen im Alter von 10-30 Jahren von der CAAH betroffen; ein zweiter Häufigkeitsgipfel tritt zum Zeitpunkt der Wechseljahre auf. Wichtig für die Prognose der Erkrankung ist eine sichere Diagnosestellung und eine entsprechende Therapie. Deshalb muss eine sorgfältige Abgrenzung zu anderen Formen der Leberentzündung erfolgen, die z. T. auch typischerweise im Kindes- oder jungen Erwachsenenalter auftreten (z.B. die Kupferspeicherkrankheit Morbus Wilson, die Virus-Hepatitiden oder durch Medikamente verursachte Leberentzündungen). Die Diagnose einer chronisch-aktiven Hepatitis kann nur durch eine Gewebsuntersuchung der Leber gesichert werden. Dazu wird durch eine Feinnadelpunktion ein Zylinder Lebergewebe gewonnen und unter dem Mikroskop untersucht. Hinzu kommen die genauen Blutuntersuchungen.
Symptome
In einem geringen Prozentsatz der Fälle beginnt die CAAH wie eine akute Hepatitis. Bei den meisten Patienten beginnt die Erkrankung jedoch unbemerkt und nimmt einen schleichend chronischen Verlauf. Dabei kann es zu uncharakteristischen Symptomen wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Oberbauchbeschwerden kommen. Häufig werden die sog. Leberhautzeichen gefunden, ebenso kann eine Gelbsucht entstehen. Auch andere Organe können mit betroffen sein.
Therapie und Verlauf
Unbehandelt nimmt die CAAH einen chronisch fortschreitenden Verlauf und mündet häufig in eine Leberzirrhose. Deshalb ist es wichtig, eine CAAH nach Diagnosestellung sobald wie möglich zu therapieren. Da es sich bei der CAAH um eine Erkrankung handelt, der ein fehlgesteuertes Abwehr-(Immun-)System zugrunde liegt, versucht man, mit sog. Immunsuppressiva therapeutisch einzugreifen. Darunter versteht man Medikamente, die fehlgeleitete Immunreaktionen sehr wirkungsvoll unterdrücken können.
Als wichtigste seien hier an erster Stelle das Cortison und seine Abkömmlinge, z.B. das Prednison, genannt. Wie bei vielen anderen Autoimmunerkrankungen auch kann durch die Gabe von Cortison bei der CAAH eine wesentliche Verbesserung des Krankheitsbildes erzielt werden. Die Krankheitssymptome können verschwinden, die Laborwerte können sich normalisieren und die Veränderungen des Lebergewebes sich zurückbilden. Allerdings muss diese Therapie über Jahre teilweise lebenslang durchgehalten werden. Die Dosierung kann dabei oft so gering gehalten werden, dass keine wesentlichen Nebenwirkungen zu erwarten sind. Vor allem im Kindesalter wird heute die immunsuppresive Therapie allein mit Prednison durchgeführt. Ein zweites Medikament, das seinen Einsatz bei der Behandlung der CAAH findet, ist das Azathioprin. Azathioprin wird meistens in Kombination mit Cortison eingesetzt. Durch die zusätzliche Gabe dieses Medikamentes kann die Cortisondosierung deutlich reduziert werden. Auf diese Weise können oftmals mögliche unerwünschte Nebenwirkungen der Cortisontherapie, wie z.B. die Entwicklung eines Vollmondgesichtes, vermieden oder zumindest vermindert werden. Ist durch eine Cortisontherapie erst einmal eine Rückbildung der Entzündung/Remission) erreicht worden, kann in einem Teil der Fälle durch die alleinige Gabe von Azathioprin ein Wiederauftreten bzw. ein Fortschreiten der CAAH verhindert werden.
In etwa 50% der Fälle kann nach einer ca. 2-3jährigen Therapie (bei normalem Lebergewebsbefund) die Cortison- und Azathioprinbehandlung erfolgreich abgesetzt werden (ohne Rezidiv, d.h. ohne ein erneutes Aufflammen der Entzündung in der Leber). Sollte es nach Beendigung der Therapie jedoch zu einem Rückfall (Wiederanstieg der Leberwerte innerhalb von 1-3 Monaten) kommen, wird man einen erneuten Behandlungsversuch mit den o. g. Medikamenten eventuell in höherer Dosierung beginnen. Bei einigen Patienten wird die oben geschilderte Therapie nicht erfolgreich sein. In diesem Fall ist die Prognose schlecht. Der chronisch-entzündliche Prozess der autoimmunen Hepatitis kann dann in eine Leberzirrhose fortschreiten. In solchen Fällen sollte man heute rechtzeitig die Möglichkeit einer Lebertransplantation erwägen (dazu ist die Vorstellung des Patienten in einem geeigneten hepatologischen Zentrum erforderlich. Die Ergebnisse der Lebertransplantation haben sich in den letzten Jahren durch Verbesserungen in der Operationstechnik und vor allem in der medikamentösen Unterdrückung der Abstoßungsreaktion entscheidend verbessert.
Besteht bei betroffenen Frauen Kinderwunsch und eine Schwangerschaft, so muss die Behandlung mit Azathioprin wegen möglicher kindlicher Missbildungen ausgesetzt werden. Die Cortisontherapie muss jedoch fortgesetzt werden. Relativ häufig kommt es zu Fehl- oder Frühgeburten. Deshalb ist hier die enge Zusammenarbeit zwischen Frauenarzt und einem Leberspezialisten unerlässlich.
Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Prognose insgesamt sicherlich wesentlich vom Ergebnis der Leberpunktion vor Beginn der Therapie abhängt. Ist die Diagnose einer CAAH gesichert, ist keine Zeit zu verlieren und sofort mit einer immunsuppressiven Behandlung zu beginnen.
