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Hepatitis C
ist eine Leberentzündung mit dem Hepatitis C-Virus. Das Virus vermehrt sich in der Leber und wird von den Leberzellen in das Blut freigesetzt. Bei etwa 60-80% der Patienten gelingt es dem körpereigenen Abwehrsystem nicht, das Virus erfolgreich zu bekämpfen. Die Hepatitis C nimmt einen chronischen Verlauf. Bei den anderen 20-40% der Patienten heilt die Hepatitis C innerhalb eines halben Jahres nach der Infektion ohne eine Behandlung aus.
Symptome
Die Symptome der Hepatitis C sind sehr unscheinbar, die meisten Patienten bemerken die Infektion überhaupt nicht. Manche Patienten verspüren eine verstärkte Müdigkeit, fühlen sich abgeschlagen und leistungsgemindert oder haben rechtsseitige Oberbauchbeschwerden. Die Entwicklung einer Gelbsucht ist eher selten.
Krankheitsmechanismus
Bei einer chronischen Infektion werden durch die Hepatitis-Viren ständig neue Leberzellen infiziert. Als Zeichen der Entzündung wandern weiße Blutkörperchen in das Lebergewebe ein. Sie sorgen dafür, dass infizierte und abgestorbene Leberzellen vernichtet und abgeräumt werden. Das Virus selbst vermögen sie dabei in der Regel nicht zu beseitigen. Die abgestorbenen Leberzellen können später durch Bindegewebe (= Narbengewebe) ersetzt werden. Ist die Leber bindegeweblich verändert, spricht man im Frühstadium von einer Leberfibrose, später von einer Leberzirrhose. Das zirrhotische Narbengewebe kann vom Körper nicht mehr in Lebergewebe umgewandelt werden.
Ansteckung
Die Ansteckung mit dem Hepatitis C-Virus erfolgt zumeist über direkten oder indirekten Blutkontakt (parenterale Übertragung). Vor 1990 war die Ansteckung mit dem Hepatitis C-Virus durch die Übertragung von Blut- und Gerinnungsprodukten nicht selten. Inzwischen lassen sich Hepatitis C positive Blutspender durch moderne Testverfahren in über 99% identifizieren. Das Restrisiko einer Hepatitis C-Infektion durch eine Bluttransfusion ist heute minimal. Auch über verunreinigte Spritzen, z.B. beim Drogengebrauch, kann das Virus übertragen werden. Weitere Risikofaktoren für die Infektion mit dem Hepatitis C-Virus sind Tätowierungen oder Piercing. Auch eine Übertragung über offene Wunden, Rasierklingen oder Zahnbürsten ist denkbar. Eine sexuelle Übertragung des Virus ist möglich. Das Risiko für Sexualpartner infizierter Patienten wird aber als gering eingeschätzt. Das Übertragungsrisiko ist vom Sexualverhalten abhängig. Eine Übertragung des Virus über intakte Haut oder Speichel wurde bisher nicht beschrieben.
Folgeschäden der Hepatitis C
Auf dem Boden einer chronischen Hepatitis entwickelt sich bei etwa 30% der Patienten in den folgenden Jahren eine Leberzirrhose. Das Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose ist unter anderem vom Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Infektion und der Krankheitsdauer abhängig, das heißt, die Erkrankung läuft oft rascher bei einer Infektion in einem höheren Lebensalter (über 40 Jahre). Faktoren, die die Entwicklung einer Leberzirrhose beschleunigen können, sind zusätzliche chronische Lebererkrankungen beispielsweise mit anderen Leberviren (z.B. eine zusätzliche Infektion mit dem Hepatitis B-Virus) oder Substanzen, die die Leber auf andere Weise schädigen. Hierzu zählt in erster Linie der Alkohol.
Von einer Leberzirrhose spricht man, wenn ein großer Teil des Lebergewebes durch Bindegewebe ersetzt wurde. Die normale Struktur des Lebergewebes wird dadurch zerstört. Hierdurch kommt es zu Veränderungen der Durchblutung, die zu einem Bluthochdruck in der Pfortader (Vene zwischen Darm und Leber) führen können. Durch einen Rückstau des Blutes kann es zur Ausbildung von erweiterten Venen (Varizen) in der Speiseröhre und im Magen kommen. Wenn diese Gefäße platzen, kann es zu schweren Magen-Darm-Blutungen kommen. Verstärkt wird die Gefahr der Blutungen dadurch, dass die Gerinnungsfähigkeit des Blutes wegen der verminderten Eiweißsynthese in der Leber und einer Verminderung der Anzahl der Blutplättchen (Thrombozyten) eingeschränkt ist. Unter anderem wegen des Bluthochdrucks vor der Leber kann es auch zur Einlagerung von Körperflüssigkeit in die Bauchhöhle (Aszites) kommen.
Die Giftstoffe, die aus dem Magen-Darm-Trakt in das Blut gelangen, können bei Vorliegen einer Leberzirrhose teilweise nicht mehr von der Leber abgebaut werden, so dass sie in den Körperkreislauf gelangen. Hier können sie zu einer verstärkten Müdigkeit und Konzentrationsschwäche (hepatische Enzephalopathie, Encephalon = Gehirn) führen. Wegen der verminderten Eiweißproduktion der zirrhotisch umgebauten Leber kommt es neben Störungen der Blutgerinnung auch zu einer Mangelproduktion von Stoffen, die für die Körperabwehr benötigt werden. Folge ist eine erhöhte Infektanfälligkeit. Durch den Rückstau von Gallenflüssigkeit kommt es bei einer schweren Lebererkrankung häufig zu einer Gelbverfärbung der Augen und der Haut (Ikterus). Damit ist oft auch ein Juckreiz verbunden. Gleichzeitig kann sich der Urin dunkel färben.
Nach einem langen Verlauf nimmt bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis C auch das Risiko für die Entwicklung von Leberkrebs zu. Bei den meisten Patienten entwickelt sich das hepatozelluläre Karzinom auf dem Boden einer Leberzirrhose. Allerdings sind bei wenigen Patienten mit einer chronischen Hepatitis C auch Leberzellkarzinome beschrieben worden, ohne dass zuvor eine Leberzirrhose vorlag. Daher sind regelmäßige Ultraschall- und Blutkontrollen sinnvoll. In einigen Fällen nimmt die Hepatitis C einen so schweren Verlauf, dass eine Lebertransplantation nötig werden kann. Die Aktivität der Entzündung in der Leber sowie das Ausmaß der bindegeweblichen Veränderungen kann nur feingeweblich (histologisch) gesichert werden. Hierzu muss Gewebe aus der Leber entnommen werden (Leberbiopsie).
Blutuntersuchungen
Grundlage der Diagnostik der Hepatitis C ist der Hepatitis C-Antikörpernachweis (anti-HCV). Ist ein Patient anti-HCV-positiv (hat er also Hepatitis C-Virus-Antikörper im Blut), sollte der direkte Virusnachweis z.B. mit einer so genannten PCR (Polymerase-Kettenreaktion) erfolgen. Dies ist ein besonders empfindlicher Test zum Nachweis von Hepatitis C-Viren im Blut. In besonderen Fällen kann zusätzlich die Bestimmung der Anzahl der Viren im Blut (Viruslast) und des Genotyps des Hepatitis C-Virus sinnvoll sein.Die Leberwerte (GPT, GOT, auch "Transaminasen" genannt) geben mit gewissen Einschränkungen Auskunft über die entzündliche Aktivität der Hepatitis. Normale Leberwerte bedeuten allerdings nicht, dass eine chronische Hepatitis C ausgeschlossen werden kann. Die Leberwerte werden auch zur Verlaufskontrolle während einer Behandlung bestimmt. Da bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis C das Risiko der Entwicklung von Leberkrebs erhöht ist, sollte in regelmäßigen Abständen (6 bis 12 Monate) der Tumormarker des Leberzellkarzinoms, das Alpha-Fetoprotein, im Blut bestimmt werden. In ähnlichen Zeitabständen sollte eine Ultraschalluntersuchung der Leber erfolgen.
Leberbiopsie (Lebergewebsprobe)
Um den Anteil der Bindegewebsfasern und die Entzündungsaktivität in der Leber abschätzen zu können, kann vor einer Therapie eine Leberpunktion sinnvoll sein. Bei einer Leberpunktion wird unter örtlicher Betäubung ein kleines Gewebsstück entnommen und unter dem Mikroskop feingeweblich (histologisch) untersucht. Bei einer vollständigen histologischen Begutachtung werden die entzündliche Aktivität (Grading) und das Fibrosestadium (Staging) getrennt voneinander ausgewiesen.
"Gesunde" Hepatitis C-Virusträger (Viren im Blut nachweisbar, normale Leberwerte und normale Lebergewebsprobe) kommen nur sehr selten vor. Bei der Mehrzahl der Patienten lassen sich selbst bei normalen Leberwerten Zeichen einer chronischen Hepatitis im Lebergewebe nachweisen.
Therapie der Hepatitis C
Um den Verlauf der Erkrankung aufzuhalten, besteht die Möglichkeit einer verantwortungsbewusst durchgeführten Therapie mit Interferon-a, nach Möglichkeit in Kombination mit Ribavirin. Ribavirin ist eine Substanz, die über einen noch nicht näher geklärten Mechanismus Hepatitis C-Viren hemmt. Sie wirkt nur in Kombination mit Interferon-a und wird als Tablette oder Kapsel eingenommen. Ribavirin allein ist nicht gegen Hepatitis-C-Viren wirksam. Interferon-a ist ein körpereigener Eiweißstoff, der u. a. von den weißen Blutkörperchen produziert wird, insbesondere dann, wenn der Körper sich gegen Infektionserreger wehren muss. Das zur Therapie der Virushepatitis eingesetzte Interferon-a ist biotechnologisch hergestellt. Interferon-a muss, wie zum Beispiel auch das Insulin in der Behandlung zuckerkranker Patienten, in das Unterhautfettgewebe gespritzt werden. Um die Ansprechrate und die Verträglichkeit der Interferon-a-Therapie zu verbessern, wurden Interferone-a an Polyethylenglykol (PEG) gekoppelt (pegylierte Interferone-a, PEG-Interferone-a). Die so veränderten Interferone bleiben länger im Körper wirksam und müssen daher nur noch einmal wöchentlich gespritzt werden. Das Polyethylenglykol umgibt das Interferon-a wie ein "Schutzschild" gegen frühzeitigen Abbau. Die für die Wirkung des Interferons wichtigen Stellen werden dadurch nicht blockiert. Somit kann ein gleichmäßiger Wirkspiegel aufrechterhalten und die Virusvermehrung konstant über längere Zeit unterdrückt werden.
In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit chronischer Hepatitis C die Ansprechrate mit PEG-Interferonen-a im Vergleich zur Therapie mit den Standard-Interferonen verdoppelt werden kann. Durch die Kombination von PEG-Interferonen-a mit Ribavirin können die Ansprechraten noch weiter gesteigert werden. Diese Kombination ist der Kombination von Standard-Interferonen auch hinsichtlich der Verträglichkeit überlegen. Die Standarddosierungen der Interferone-a sind in der folgenden Übersicht angegeben. Auch die Ribavirin-Dosis sollte vom Arzt unter Berücksichtigung des Blutbildes und des aktuellen Körpergewichts sowie des HCV-Genotyps individuell festgelegt werden. Sie liegt zwischen 800 und 1200 mg täglich, verteilt auf zwei Gaben morgens und abends.
Hauptziel der Behandlung ist, dass das Hepatitis-C-Virus auch mit empfindlichen Methoden nicht mehr nachweisbar ist. Die Ansprechrate (Anzahl der Patienten, bei denen während der Therapie keine Viren mehr im Blut nachweisbar sind) einer Therapie mit (PEG-) Interferonen-a und Ribavirin liegt zunächst bei 60-90 %. Leider kommt es bei einigen Patienten, die zuerst auf die Therapie angesprochen haben, noch während der Behandlung oder nach Absetzen der Medikamente zum Wiederauftreten der Viren. Insgesamt liegt daher der Behandlungserfolg einer (PEG-)Interferon-a und Ribavirin-Therapie bei 50-60%.
Von besonderer Wichtigkeit ist die regelmäßige Einnahme der Medikamente. Sollten unter einer (PEG-)Interferon-a/Ribavirin Therapie starke Nebenwirkungen (z.B. Depressionen) auftreten, können diese gegebenenfalls medikamentös behandelt werden. Da sich die Nebenwirkungen der (PEG-)Interferon-a/Ribavirin Therapie nach Therapieende rasch zurückbilden, kann die begleitende Therapie wieder abgesetzt werden. Besonders gute Behandlungserfolge lassen sich erzielen, wenn möglichst früh begonnen wird. Eine Chronifizierung der akuten Hepatitis lässt sich durch 24wöchige Interferon-a Monotherapie verhindern. Die Behandlung jüngerer Patienten mit kurzem Krankheitsverlauf ist erfolgreicher als bei älteren, die bereits das Stadium der Leberzirrhose erreicht haben. Daneben ist die Wahrscheinlichkeit zum Ansprechen einer (PEG-) Interferon-a Therapie bei dem HCV-Genotypen 2 und 3 besser als beim Genotypen 1 und 4. Die Dauer einer Interferon-Therapie hat großen Einfluss auf den Behandlungserfolg einer Hepatitis C.
Die aktuellen Leitlinien zur Therapie der chronischen Hepatitis C empfehlen für Patienten mit einer HCV-Genotyp 2- oder 3-Infektion eine 24wöchige Therapie, während bei HCV-Genotyp 1- oder 4-infizierten Patienten die Therapiedauer unbedingt 48 Wochen betragen soll. Ferner kann bei Patienten mit Genotyp 2 oder 3 eine niedrigere Ribavirin-Dosis eingesetzt werden als bei den Genotypen 1 oder 4.
Anhand des anfänglichen Abfalls der Viruslast im Blut kann bei behandelten Patienten bereits nach 12 Wochen eine Aussage getroffen werden, inwieweit eine Chance einer dauerhaften Virusbeseitigung besteht. Sehr gute Heilungschancen bestehen bei Patienten mit einem bereits 99%igen Abfall der Viruslast in den ersten zwölf Wochen der Behandlung. Neue Untersuchungen haben gezeigt, dass durch eine Behandlung mit Interferon-a der Anteil der Bindegewebsfasern in der Leber abnimmt und die Häufigkeit der Entwicklung von Leberkrebs vermindert wird. Das gilt auch für Patienten, bei denen das Virus während der Therapie nicht verschwunden war.
Wir halten bei allen Patienten mit einer chronischen Hepatitis C und einer erhöhten Entzündungsaktivität in der Leber eine Behandlung mit (PEG-) Interferon-a und gegebenenfalls Ribavirin für sinnvoll, sofern keine zusätzlichen Erkrankungen oder andere Umstände vorliegen, die eine solche Therapie verbieten würden. Die Entscheidung über die Dosis und Dauer einer Therapie sollte individuell mit dem behandelnden Arzt geprüft werden. Der Arzt sollte auch den zusätzlichen Einsatz von Amantadin prüfen. Dieses Medikament besitzt wahrscheinlich eine (schwache) zusätzliche antivirale Aktivität gegen das Hepatitis C-Virus, es ist gut verträglich und kann sogar bei einigen Patienten die Interferon-Nebenwirkungen vermindern.
Welche Nebenwirkungen sind bei einer (PEG)Interferon-a und Ribavirin-Therapie zu erwarten?
Die Nebenwirkungen von (PEG-) Interferon-a sind zu Beginn einer Therapie häufig und lassen im Laufe der Behandlung in der Regel deutlich nach. Die häufigsten Nebenwirkungen sind grippeähnliche Symptome wie Fieber, Kopf-, Gelenk- und Muskelschmerzen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Gelegentlich kommt es auch zu Störungen der Schilddrüsenfunktion. Einige Patienten leiden während der Therapie an einer besonders trockenen Haut und/oder einem vorübergehenden Haarausfall. Auch Stimmungsveränderungen bis hin zu Depressionen können auftreten. Wichtig sind außerdem Blutbildveränderungen, die vor allem die weißen Blutkörperchen betreffen. Patient(inn)en sollten während der Therapie regelmäßig mit dem behandelnden Arzt sprechen und alle Nebenwirkungen genau angeben. Viele Nebenwirkungen der (PEG-) Interferon-a/Ribavirin-Kombinationstherapie lassen sich durch Dosis-Anpassungen oder durch die (vorübergehende) Verschreibung von weiteren Medikamenten günstig beeinflussen. Stets sollten alle Möglichkeiten ausgeschöpft werden, bevor eine Therapie wegen Unverträglichkeit oder Nebenwirkungen komplett abgebrochen wird.
Allergische Erscheinungen können sowohl durch (PEG-) Interferon-a als auch durch Ribavirin ausgelöst werden. Als häufige Nebenwirkung von Ribavirin ist eine vorübergehende Blutarmut (Anämie) bekannt. Regelmäßige Blutbildkontrollen sind daher unbedingt erforderlich. Es ist keinesfalls auszuschließen, dass das Risiko für kindliche Fehlbildungen durch Ribavirin erhöht wird. Patienten, die eine Therapie mit Ribavirin erhalten, müssen daher während der Therapie und bis zu einem halben Jahr nach Therapieende eine sichere Art der Empfängnisverhütung durchführen. Bei Frauen, die bereits vor Beginn einer Therapie schwanger sind, kann keine Therapie durchgeführt werden.
Was muss während einer Therapie mit (PEG) Interferon-a und Ribavirin beachtet werden?
Während einer Therapie mit (PEG-) Interferon-a sollten regelmäßige Kontrollen der Leberwerte (GPT, GOT), des Blutbildes und der Schilddrüsenwerte erfolgen. Spätestens nach einer Therapiedauer von sechs Monaten sollte außerdem die HCV-RNA mittels eines empfindlichen Nachweisverfahrens (PCR oder TMA) bestimmt werden. Anhand des Ergebnisses wird entschieden, ob die Therapie fortgeführt werden sollte oder nicht.
Alternative Therapiemöglichkeiten
Die Therapie mit (PEG-) Interferon-a allein oder in Kombination ist zurzeit die einzige Möglichkeit, das Virus aus dem Körper zu beseitigen. Daneben werden immer wieder Erfolge mit so genannten alternativen Substanzen beschrieben. Kontrollierte Untersuchungen, in denen die Wirksamkeit dieser Medikamente und Methoden untersucht wurden, gibt es allerdings nicht. Daher beruhen alle diesbezüglichen Informationen auf Erfahrungsberichten. Substanzen, die zur Behandlung von Lebererkrankungen eingesetzt werden, sind zum Beispiel Mariendistelextrakte (Silibinin), Phyllanthus amarus, ein Mittel der ayurvedischen Medizin, Solanin oder der Abrotanum-Tee. Auch Glycyrrhizin, das vor allem in Südostasien zum Einsatz kommt, soll einen positiven Einfluss auf chronische Lebererkrankungen haben. Eine Wirksamkeit gegenüber den Hepatitisviren ist aber nicht bewiesen.
Eine Impfung gegen die Hepatitis A und B wird auf jeden Fall empfohlen.
Gegen Hepatitis C ist noch keine Impfung möglich.
